近日开设肩、肘专科门诊,每周一至五上下午正常上班时间开诊,主要针对“肩周炎”、“50肩”和“网球肘”的诊治。很多中老年人都受到肩痛和肩活动范围受限的困扰,常常是多次就诊仍然不能获得满意的治疗效果。引起肩痛和活动范围受限的原因常常被称为是“肩周炎”或者“50肩”。以往有的患者因为疼痛而不敢活动,最终导致严重的肩关节僵硬;也有的患者忍着剧痛强力活动肩关节,康复过程痛苦而且容易导致继发肩关节损伤。事实上,“肩周炎”或者“50肩”并不是一个确切的诊断,有多种肩关节疾病都可以表现为肩痛和活动范围受限。只有找到引起症状的原因,才能进行正确的治疗。大多数患者通过规范的非手术治疗方法如药物治疗、理疗和适当的功能锻炼,都可以获得痊愈。少数通过非手术治疗没有效果的,也可以采用微创的肩关节镜手术获得很好的功能恢复。“网球肘”,学名“肱骨外上髁炎”,是引起肘关节疼痛的常见原因。患者常常表现为肘关节外侧疼痛,提物无力并且疼痛加重。很多患者长时间忍受疼痛,有的打过几次封闭也没有明显好转。“网球肘”属于退变性疾病,诊断并不困难,但针对不同的患者选择适当的治疗方法至关重要。80%以上的“网球肘”可以通过规范的非手术治疗如药物、护具、理疗并辅以适当的康复锻炼获得疾病的完全治愈;非手术治疗无效者可以考虑采用手术治疗,创伤很小,手术效果稳定可靠。
一、概念 因嘌呤代谢异常引起的代谢性疾病。主要表现为,血尿酸升高,反复发作的急性关节炎,以第一跖趾关节常见,关节周围有单钠尿酸盐沉积。 二、发病机制 尿酸升高是标志,但非所有痛风患者都尿酸升高;正常人血尿酸指标: 男性:5.75mg/dl(城市),5.58 mg/dl(农村);女性:4.67 mg/dl(城市),4.48 mg/dl(农村);儿童:3.5~4.0 mg/dl。 当男性血尿酸>7.0 mg/dl,女性>6.0mg/dl时,有痛风形成。 三、临床表现 分四个阶段: 1、无症状的高尿酸血症期;2、急性痛风关节炎期;3、痛风发作间隙期;4、慢性期。 表现为: 1、 有痛风的急性痛风关节炎是常见症状; 2、 第一跖趾关节是痛风的常见关节部位(占75%),其次膝关节占27%; 3、 多在夜间发作,剧痛而惊醒,类似脱臼样疼痛; 4、 受累关节常红、肿、热、痛;类似静脉栓塞炎、蜂窝组织炎; 5、 痛风发作,痛如脱臼样疼痛;有时不治疗,3-7天后也可消退,关节处有脱皮现象,治疗数月、数年后可反复发作,发作症状步步增加; 6、 间隙期无症状,关节液穿刺抽吸有单钠尿酸盐(MSU),以此可明确诊断; 7、 X线检查:急性期无异常征象,在慢性期或发作期可有骨质缺损、圆形囊肿、骨质硬化、关节间隙变窄; 四、实验室检查 1、 关节液查到有MSU; 2、 血尿酸水平升高,但不能作为诊断依据; 3、 MSU形态为结晶状或针形; 五、治疗 1、 急性期预防再次发作及痛风石的形成 常用秋水仙碱(抑制PMN)+非凿体类消炎药(NSAID):秋水仙碱片剂即刻1.0mg po st ,2~3小时后以0.5 mg po st,有疼痛缓解或胃肠症状出现后停药;或注射秋水仙碱3 mg iv st,然后每日注射1.5 mg iv(注意防止溢出到静脉,而出现组织坏死)。 2、 目前比较安全方法首选NSAID,年龄较大患者关节内注射类固醇类药物(甲基强的松龙); 3、 预防痛风关节炎及痛风石 小剂量秋水仙碱0.5 mg,每日一次,同时用丙磺舒0.5 mg,每日二次,别嘌呤醇10 mg,每日二次; 4、 饮食可帮助尿酸排出。
正常成年人关节间隙宽度表关节名称正常宽度(mm)关节名称正常宽度(mm)骶髂关节3肩关节4耻骨联合4~6肘关节3髋关节4~5桡腕关节2~2.5膝关节4~8腕骨间关节1.5~2踝关节3~4掌指关节1.5跗骨间关节2~2.5胸锁关节3~5跖关节2~2.5颞颌关节2跖趾关节2~2.5椎弓关节1.5~2拇趾末端趾关节2椎体间隙2~6各趾间关节1.5寰齿关节0.7~2.3肌力的测定0级肌力完全消失,无收缩1级肌肉能收缩,但不能使关节活动2级肌肉能收缩,关节有些活动,但不能对抗肢体重力3级能对抗肢体重力,但不能对抗阻力4级能对抗阻力使关节活动,但力量较弱5级肌力正常反射的检查浅反射反射检查法反应肌肉神经节段定位角膜反射细棉签角膜外缘轻触角膜眼睑迅速闭合眼轮匝肌三叉神经上腹壁反射划过腹部上部皮肤上腹壁收缩腹横肌肋间神经T7-T8中腹壁反射划过腹部中部皮肤中腹壁收缩腹斜肌肋间神经T9-T10下腹壁反射划过腹部下部皮肤下腹壁收缩腹直肌肋间神经T1-T12提睾肌反射刺激大腿上部内侧皮肤睾丸上举提睾肌生殖股神经L1L2正常跖反射轻划足底外侧足趾及足向跖面屈曲屈趾肌等坐骨神经S1-S2病理跖反射轻划足底外侧拇趾向足背伸直,其余足趾呈扇面张开屈趾肌等坐骨神经锥体肛门反射轻划或针刺肛门附近外括约肌收缩肛门括约肌肛尾神经S4-S5深反射反射检查法反应肌肉神经节段定位二头肌反射叩击置于二头肌腱上的拇指肘关节屈曲二头肌肌皮神经C5-C6三头肌反射叩击鹰嘴上方的三头肌腱肘关节伸直三头肌桡神经C6-C7桡骨膜反射叩击桡骨茎突前臂旋前、屈肘肱桡肌桡神经C5-8膝反射叩击髌腱膝关节伸直四头肌股神经L2-L4跟腱反射叩击跟腱足向跖面屈曲腓肠肌胫神经L2-S2锥体束受损后的足部病理反射名称检查法反应Babinski征以针在足底外缘自后向前划过拇趾背伸,其余各趾呈扇状散开Chaddock征以针划过足部外踝处拇趾背伸Oppenheim征以拇指用力沿胫骨从上而下擦过拇趾背伸Gordon征用手捏压腓肠肌拇趾背伸Hoffmann征左手持病人腕关节上方,右手以中指及示指夹持病人中指,稍上提,腕过伸,拇指迅速刮患者中指指甲其余四指轻微掌屈踝阵挛一手持小腿,一手持足掌前端,用力使踝关节过伸腓肠肌与比目鱼肌发生节律性收缩髌阵挛拇指与示指捍住髌骨上缘,用力向远端方向快速推动数次股四头肌节律性收缩致髌骨上下运动脊柱的体表标志C1上腭C2上腭牙齿咬合面C3下颌角C4颌骨C5甲状软骨C6环状软骨C7最突出的棘突T2间隙胸骨切迹T2胸锁关节、两肩胛骨上角联线的中点T3肩胛冈内侧端连线的中点T4间隙胸骨角T7两肩胛骨下角联线的中点T9胸骨剑突关节T10~11胸骨剑突下缘T12肩胛骨下角与髂骨嵴联线中点L1剑突与脐孔连线中点L3椎间隙脐孔L3下胸肋缘L4髂骨嵴S2髂前上棘Co耻骨联合骨龄估计(男性较晚2~3年)部位骨化中心名称出现时间闭合或完全骨化时间肩部喙突15~18月15岁关节盂、肩峰、肩胛缘和下角13~15岁20岁肱骨近端3月20岁肘部肱骨小头10月14~17岁肱骨滑车12岁14~17岁肱骨内上髁8岁14~17岁肱骨外上髁13岁17~19岁桡骨小头7岁14~17岁尺骨鹰嘴12岁14~17岁尺桡骨远端桡骨远端骨骺1岁18~20岁尺骨远端骨骺6岁18~20岁腕骨头状骨1岁14~17岁钩骨2岁14~17岁三角骨3岁14~17岁月骨4岁14~17岁舟骨5岁14~17岁大多角骨6岁14~17岁小多角骨7岁14~17岁豌豆骨8岁14~17岁掌指骨第一掌近端及各近节指骨近端2.5岁14~21岁2~5掌指骨远端1.5岁14~21岁骨盆及髋部髂骨嵴12~14岁20岁股骨头6月16~18岁大粗隆3岁16~18岁膝部股骨远端9月16~18岁胫骨近端2周16~18岁胫骨结节12岁19岁腓骨近端4岁16~18岁胫腓骨远端胫骨远端9月16~18岁腓骨远端1岁16~28岁跗骨跟骨4月14~22岁跟骨跟7岁14~12岁距骨6月不定骰骨9月不定舟骨3岁不定第1楔骨2岁不定第2楔骨2.5岁不定第3楔骨6月不定跖骨第1跖骨2岁14~21岁第2~5跖骨1.5岁18岁脊柱寰椎生后6岁骶椎生后7~10岁齿突尖2岁12岁棘突11~14岁16~20岁颈椎~骶椎神经中央联部的骨性融合3~7岁ASIA损伤分级等级功能状况A:完全性损害在骶段(S4-5),无任何感觉、运动功能保留B:不完全性损害在神经平面以下包括骶段(S4-5)存在感觉功能,但无运动功能C:不完全性损害在神经平面以下存在运动功能,大部分肌的肌力小于3级D:不完全性损害在神经平面以下存在运动功能,大部分肌的肌力大于或等于3级E:正常感觉和运动功能正常感觉检查的关键点神经节段检查部位神经节段检查部位C2枕骨粗隆T8第8肋间C3锁骨上窝T9第9肋间C4肩锁关节的顶部T10第10肋间C5肘前窝的外侧面T11第11肋间C6拇指T12腹股沟韧带中部C7中指L1T12 与L2间上1/2处C8小指L2大腿前中部T1肘前窝的尺侧面L3股骨内髁T2腋窝L4内踝T3第3肋间L5足背第三跖趾关节T4第4肋间(乳线)S1足跟外侧T5第5肋间S2腘窝中点T6第6肋间(剑突水平)S3坐骨结节T7第7肋间S4-5肛门周围(作为一个平面)运动检查的关键肌神经节段相应的检查肌群神经节段相应的检查肌群C5屈肘肌(肱二头肌、肱肌)L2屈髋肌(髂腰肌)C6伸腕肌(桡侧腕长、短伸肌)L3伸膝肌(股四头肌)C7伸肘肌(肱三头肌)L4踝背伸肌(胫前肌)C8中指屈指肌(固有指屈肌)L5长伸趾肌(拇长伸肌)T1小指外展肌(小指展肌)S1踝跖屈(腓肠肌、比目鱼肌)创伤病人VIPCIT救治程序V(Ventilation):呼吸支持,维持通畅的呼吸道,充分给氧I(Infusion):迅速建立有效静脉通道,扩充血常量,补充功能性细胞外液P(Pulsation):心脏循环功能支持C(Control bleeding):控制出血I(Immobilization):可靠制动T(Translantion):安全转运急诊医生可遵循的检查顺序“CRASH PLAN”(Freeland)C(Cardiac)=心脏R(Respiration)=呼吸A(Abdomen)=腹部S(Spine)=脊髓H(Head)=头颅P(Pelvis)=骨盆L(Limb)=四肢A(Artery)=动脉N(Nerve)=神经多发伤检诊程序先看头胸腹再查盆脊肢重视体腔口莫忘动静神多发伤救治原则急救队伍-多学科,重协作抢救生命-先脏器,后骨折遵循原则-先开放,后闭合手术顺序-先四肢,后盆脊固定选择-优髓内,辅髓外手术时机-早手术,少并发治疗目的-利康复,便护理常用X线投照体位上肢2~5指:正位、侧位、斜位拇指:正位、侧位、斜位手:正位、侧位、斜位腕:正位、侧位、尺偏正位、桡偏正位、半旋前斜位、半旋后斜位腕管:切线位前臂:正位、侧位肘:正位、侧位、内旋斜位、外旋斜位肱骨:正位、侧位、经胸侧位(创伤时)肩肩:正位、内旋正位、轴位、后前“Y”形斜位锁骨:正位、轴位肩胛骨:正位、侧位肩锁关节:不负重正位、负重正位下肢足趾:正位、内旋斜位跖趾关节籽骨切线位足:正位、侧位、内旋斜位跟骨:轴位、侧位踝:正位、侧位、内旋斜位胫腓骨:正位、侧位膝:正位、侧位、内旋斜位、外旋斜位、髁间窝轴位髌骨:正位、轴位股骨:正位、侧位骨盆骨盆:正位、出口位、入口位髋:正位、侧位、经股骨侧位、斜位(蛙式位)骶髂关节:前后斜位髋臼:左前斜位、右前斜位(Judet位)脊柱颈椎:正位、侧位、左前斜位、右前斜位、过伸过屈侧位、寰枢椎开口正位颈胸椎侧位(游泳者姿势)胸椎:正位、侧位腰椎:正位、侧位、左前斜位、右前斜位腰骶关节:轴位、侧位骶骨:正位、侧位尾骨:正位、侧位骨龄估计(括号内为女性数值)部位骨骼名称骨化中心出现时间骨化中心愈合时间肱骨近端肱骨头初生~1岁(初生~1岁)大结节7月~2岁(7月~2岁)小结节2~3岁(2~4岁)肘部肱骨小头及外1/2滑车7月~1岁(7月~1岁)内上髁6~13岁(6~9岁)内1/2滑车9~14岁(10~11岁)外上髁9~17岁(10~13岁)桡骨头5~9岁(5~14岁)15~18岁(13~14岁)尺骨鹰嘴10~14岁(9~12岁)15~19岁(13~14岁)尺桡骨远端桡骨远端骨骺7月~8岁(7月~3岁)17~20岁(17~20岁)尺骨远端骨骺6~11岁(7~8岁)18~20岁(16~20岁)腕骨头骨初生~1岁(初生~1岁)钩骨初生~1岁(初生~1岁)三角骨2~6岁(2~4岁)月骨3~7岁(2~5岁)舟骨5~7岁(4~5岁)大多角骨4~7岁(3~5岁)小多角骨4~10岁(3~5岁)豆骨10~16岁(9~14岁)掌指骨掌指骨近端骨骺1~7岁(7月~3岁)15~20岁(14~16岁)掌指骨远端骨骺1~6岁(7月~2岁)15~20岁(14~16岁)骨盆及髋部髂骨嵴及坐骨结节15~19岁(12~15岁)19~24岁(18~24岁)股骨头7月~1岁(6月~1岁)17~19岁(15~17岁)大粗隆2~6岁(2~4岁)17~19岁(15~17岁)小粗隆9~15岁(9~12岁)17~19岁(15~17岁)膝部股骨远端骨骺初生(初生)17~22岁(16岁)胫骨近端骨骺初生(初生)17~22岁(16岁)腓骨近端骨骺4~10岁(3~7岁)17~22岁(16~17岁)髌骨4~7岁(3~4岁)胫腓骨远端胫骨远端骨骺7月~12岁(初生~1岁)16~20岁(15~18岁)腓骨远端骨骺1~2岁(1~2岁)16~20岁(15~18岁)跗骨跟骨初生(初生)跟骨骨骺7~12岁(5~10岁)14~19岁(13~18岁)距骨初生(初生)骰骨初生~6月(初生~6月)舟骨1~4岁(2~3岁)第1、2楔骨2~4岁(7月~1岁)第3楔骨6月~1岁(6月~1岁)跖骨跖趾骨近侧骨骺2~4岁(7月~3岁)16~19岁(15~16岁)第2~5远侧骨骺2~5岁(1~4岁)16~18岁(15~16岁)
肩关节造影:用于肩袖破裂、复发性肩脱位的诊断,已有较长历史,近代由于X线监视及录象技术的引入,使过去的静态图象发展为动态观察及动态分析,提高了对肩袖病变、肩关节发育异常及肩关节松弛症的诊断水平。 肩峰下滑囊造影:用于肩袖病变、滑囊病变及不同投照角度X线摄片测量,提供了对盂肱关节滑脱和不稳定的放射学诊断方法。 B超、CT、MRI等非侵入性诊断方法也用于肩部病变的诊断,其成像更加清晰,图象更易分辨和解释。对肩袖病变、肌腱、滑囊、关节囊病变的诊断达到实用化的成熟阶段。 关节镜技术:镜下直视可观察到关节囊、盂唇、盂肱韧带、肱二头肌长头腱、肩袖、关节软骨和滑膜等病理变化,并进行活体组织采集等。由于其低创伤性,不但扩大了肩肘外科治疗的适应症,而且提高了手术的安全性,减轻了术后关节功能障碍。
肩部疼痛是一个复杂的病症,有很多病可以引起肩部疼痛。 首先,肩以外的因素可以引起肩部疼痛,如 ⑴脏源性肩部疼痛:肺尖部肿瘤,横膈下病变(如肝脏脓肿、胆囊炎、胃底贲门癌侵犯横膈等),纵隔病变包括心脏病。⑵神经源性:如中风。⑶颈源性:颈椎病可以引起肩部疼痛。 其次,系统性疾病也可以引起肩部疼痛:如类风湿性关节炎、风湿性关节炎,肩部疼痛可以是首发症状或与其它关节疼痛同时存在。 第三,肩部本身病变引起的肩部疼痛,如肩部肿瘤、炎症(化脓性关节炎、冻结肩、钙化性肌腱炎等)、损伤(如骨折、肩峰撞击综合征、肩袖撕裂、盂肱关节损伤、肱二头肌肌腱炎或断裂、肩锁关节损伤及脱位)等很多原因。
“肩周炎”的诊断用法比较混乱,大体上有三个含义:一是肩部疼痛,诊断不清,只好给一个不求甚解的诊断,这在目前国内还相当普遍。二是指引起肩关节功能障碍的疼痛症候群,即广义的“肩周炎”,目前应用已越来越少,而被更准确的诊断名词所代替:包括肩袖撕裂、钙化性冈上肌腱炎、肩峰下滑囊炎、肱二头肌长头腱腱鞘炎、喙突或喙肱韧带炎、冻结肩、肩锁关节炎、肩胛上神经卡压综合征、肩峰下撞击综合征等具体定位、定性的诊断。第三是单指“冻结肩”。
肩袖损伤体征有Neer征,Hawkins征,Jobe试验,吹号征,Lag征,背后推离征。肩关节检查是比较麻烦一点。(一)肩关节活动度检查1.Apley 摸背试验(Apley Scratch test)2.肩外旋活动度:1)内收位外旋、2)外展90度位外旋3.肩内旋活动度(二)肩袖损伤的肌力检查:1.外展肌力:1)Jobe试验(倒罐头试验Empty can)、2)落臂试验(Drop arm test)2.外旋肌力:1)外旋抗阻试验(the External Rotation Resistence Strength test, ERRS)、2)坠落试验(Drop test)、3)外旋减弱征(External Rotation Lag Sign)3.内旋肌力:1)Lift off 试验、2)Napoleon 试验、3)内旋抗阻试验(the Internal Rotation Resistence Strength test,IRRS)、4)内旋减弱征(Internal Rotation Lag Sign)(三)撞击诱发试验:1.肩峰下撞击:1)Neer征、2)Hawkins征、3)疼痛弧(pain arc)2.喙突撞击试验3.肩锁关节撞击:交臂试验(Cross-arm test)(四)盂肱关节稳定性试验:1.下方不稳:沟槽征(Sulcus sign)2.前方不稳:1)恐惧试验(Apprehension test)、2)再复位试验(Relocation test)、3)加载移位试验(load and shift test)3.后方不稳:加载移位试验(load and shift test)(五)肱二头肌长头腱和SLAP损伤(superior labrum from anterior to Posterior)评估:1.Yergason试验2.Speed试验3.O'Brien试验
肩关节是人体活动度最大的关节,也是脱位发生最多的关节,约占人体脱位的50%,在人群发生率约2%,在运动员中发生率约7%。肩关节不稳是指包括肩关节脱位、半脱位、不稳后疼痛、松弛在内的一系列的疾病。
诊断肩峰下撞击综合征主要依靠病史及体征,首先应检查压痛部位,压痛经常位于肩峰前外缘,二头肌腱沟及肩锁关节。除非急性损伤,一般无局部红肿等。当肩关节后伸内旋时,可以在肩峰前缘触摸冈上肌腱止点部。病程较长者会出现冈上肌和冈下肌的萎缩。1.疼痛弧征:敏感度很高。2.牵拉撞击试验: X线研究证实,牵拉上肢后再外展时,肱骨大结节不再与肩峰相接触。3.撞击诱发试验 包括Neer撞击征(impingement sign)和撞击试验(impingement test)及 Hawkins撞击征。常规拍摄肩关节正位及冈上肌出口位X线片。典型改变包括肩峰下表面硬化和骨赘形成、大结节硬化及囊性变。通过冈上肌出口位可以评价肩峰的形状和厚度。Bigliani将肩峰形状分为三型,Ⅰ型为平直形肩峰,Ⅱ型为弧型肩峰,Ⅲ型为钩状肩峰。B超及MR则主要对肩袖,二头肌腱,盂唇等结构进行检查。满足以下五项标准中的三项,可以诊断肩峰下撞击综合征。1.肩峰前外缘压痛。2.上肢外展时疼痛弧征阳性。3.与被动活动相比,肩关节主动活动时疼痛明显。4.Neer撞击试验阳性。5.肩峰骨赘,肩袖部分撕裂或全层撕裂。治疗包括非手术治疗和手术治疗两大类。所有患者应先采用保守治疗,保守治疗的方法及目的包括:应用药物及物理治疗消除肩峰下间隙的炎症;通过主动运动保持关节正常的活动范围;通过力量练习保持肩部肌肉力量的正常。保守治疗的时间应根据症状的严重程度,病人的职业和运动水平来决定,通常在三个月左右。药物治疗包括口服非甾体类消炎止痛药物,局部外用药及肩峰下间隙封闭治疗,封闭治疗不宜超过三次,有研究表明,激素会干扰细胞代谢,导致肩袖肌腱及周围软组织的萎缩。物理治疗可以选择超短波等措施。对于急性期患者,可以使用颈腕吊带或三角巾制动1至2周,期间应每天全范围活动肩关节数次,避免出现关节粘连。如果经过严格的保守治疗,病人的症状不缓解,可采用手术治疗。手术采用肩峰下间隙减压术,包括前肩峰成形,肩峰下滑囊切除,肩锁关节骨赘切除。如果肩锁关节退变严重,可行锁骨远端切除。术后即以颈腕吊带或三角巾悬吊患肢,1~2天后开始被动前屈练习,逐渐增加角度,2至3周后开始主动活动,同时行三角肌及肩袖肌力训练,通常2~3个月活动范围达到正常,3~4个月基本恢复日常生活,全恢复正常活动乃至运动通常需要6~9个月。
肩袖撕裂是造成肩部疼痛和功能障碍的常见原因。肩袖后上部(冈上肌、冈下肌和小圆肌)撕裂的原因包括严重创伤、反复微小创伤、外撞击、内撞击和肩袖组织退变等。肩袖撕裂经常与其他疾患同时存在,如冰冻肩、骨性关节炎、慢性不稳等,其诊断应综合临床特点及X线、B超、MRI等辅助检查进行分析。肩袖撕裂的治疗包括非手术治疗和手术治疗两大类。非手术治疗包括休息、冰敷、理疗、口服消炎止痛药物、肩袖肌力训练、肩峰下间隙封闭等。手术治疗肩袖撕裂方法包括传统切开手术及关节镜下肩袖修复。